Une autre étude estime les taux de recours à la PUMa ou l’AME à hauteur de seulement 40 à 60%¹⁴. Les causes principales de cette absence de couverture maladie sont les difficultés d’obtention d’une adresse de domiciliation, condition sine qua none pour en bénéficier, et la complexité d’accès à ces prestations.

L’absence de couverture maladie est une des raisons d’un non-recours au soin élevé dans la population précaire. On retrouve parmi ces raisons, et dans l’ordre d’importance, les difficultés financières (37% des cas, à cause du reste à charge notamment), la méconnaissance des droits et des structures (23%), les difficultés administratives (16%), la barrière linguistique (13%) et des expériences difficiles dans le système de soins, comme le refus de soins par certains professionnels de santé, ou certaines pratiques discriminatoires¹⁶. En effet, une moyenne de 25% de refus de soins aux bénéficiaires de la PUMa a pu être observée¹⁷ ; parmi eux 9,2% de soins sont refusés par des médecins généralistes conventionnés secteur 1, 32% par des dentistes, 31% par des ophtalmologues et 40% par des gynécologues¹²,¹⁷. Ce refus de soins est motivé par une logique économique ; ces professionnels refusent de ne pas appliquer de dépassements d’honoraires, ou parce qu’ils rencontrent des problèmes pour se faire rembourser par l’assurance maladie, puisque tenu de pratiquer le tiers-payant¹⁷.

Les évolutions de l’assurance maladie ont conduit à partir de 2004 à l’application de mesures censées « responsabiliser » les usagers du système de soins pour permettre un meilleur contrôle de leur consommation de soins. Ces mesures instauraient une participation forfaitaire pour les actes médicaux et franchises médicales sur les médicaments, la diminution des remboursements de la sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins et le déremboursement de certains médicaments. Ces mesures ont un impact négatif sur l’accès aux soins, comme en témoigne l’augmentation sur 10 ans des renoncements aux soins pour des raisons financières révélée par l’enquête Santé Protection Sociale de l’IRDES en 2008¹⁸.

Enfin, en juin 2017, l’Académie de médecine jugeait déjà que le panier de soins couverts par l’AME et la PUMa était insuffisant¹⁴. Avec l’adoption du budget pour la santé en 2020 par le Parlement, celui-ci se voit de nouveau réduit et ne prend maintenant en charge que les soins d’urgence, les limitant aux traitements de maladies graves et douleurs aigues, aux soins liés à la grossesse, aux vaccins réglementaires et aux soins de prévention (uniquement pour l’AME)¹⁹. Les personnes dans l’impossibilité de prouver leur présence continue depuis plus de 3 mois sur le territoire n’ont pas accès à ces soins, qu’ils soient ressortissants d’un pays de la communauté européenne ou d’un pays tiers, détenteur d’un visa ou en situation irrégulière.

La possession d’une couverture maladie - suffisante ou non -  influence le choix du lieu de consultation. Les personnes qui ne disposent pas de couverture maladie ou ne sont pas bénéficiaires de l’AME se tournent davantage vers les urgences ou les lieux de consultation mis à disposition des personnes précaires ou sans domicile, plutôt que de se tourner vers les médecins généralistes de ville. Une étude montre d’ailleurs que les familles hébergées dans des hôtels sociaux renoncent aux soins, non pas en terme quantitatif mais en terme qualitatif¹².

Ainsi, les SDF ont essentiellement recours à une médecine symptomatique et ne bénéficient que très peu de consultations préventives ou de suivi. Leurs consultations interviennent tardivement dans le décours de la pathologie, de sorte que le pronostic s’en trouve limité et plus coûteux. La gale par exemple (prévalence de 6,5%) est si courante chez les sans-abris qu’ils ne consultent plus qu’en cas de surinfection⁸. Ils tendent à négliger des problèmes de santé pour ne consulter uniquement qu’en cas de douleur intense ou lorsque le problème devient handicapant⁵. Une étude réalisée par Médecins du Monde auprès des patients des Caso révèle que la plupart des consultations médicales résultent de causes symptomatiques et non de prévention ou de suivi¹⁶.  En effet, 13% de ces consultations sont constatées comme des recours tardifs aux soins et dans 11% des consultations, des soins urgents ont dû être réalisés¹⁶.

La santé est une préoccupation qui passe après celle des besoins vitaux d’hébergement et alimentaires, ce qui constitue un obstacle supplémentaire à l’accès aux soins et renforce l’utilisation d’une médecine symptomatique plutôt que préventive.

Enfin, la méconnaissance de ses droits de la part des personnes en précarité extrême, la complexité des démarches et leur lourdeur administrative sont également un frein supplémentaire au recours au droit à la santé.

Les travailleurs sociaux regrettent par exemple les demandes parfois abusives de certains justificatifs ou leur valeur qui changent d’une année sur l’autre, compliquant l’élaboration des dossiers d’accès aux soins¹⁷.

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Recommandations et solutions pour un système de santé plus inclusif

Les conditions réglementaires de l’accès aux droits à la santé (AME, PUMa et CMUc, ACS, assurances complémentaires) changent souvent, les procédures sont complexes et ne sont pas suffisamment accessibles. L’Académie de médecine recommande la fusion de ces dispositifs au sein de la PUMa pour simplifier les démarches et en faciliter l’accès de manière indifférenciée et plus égalitaire¹⁵.

Cependant, les relations des PASS avec la médecine non-hospitalière et les associations sont compliquées, il existe un chevauchement des tâches entre ces différents intervenants. Une plus grande coordination et synergie sont nécessaires. Il est en effet impératif de renforcer l’approche pluridisciplinaire des PASS et d’y allouer plus de moyens pour un meilleur accompagnement vers les soins, ainsi que tout au long du parcours de réinsertion. 

De par sa complexité et le rythme de vie des personnes à la rue, l’accès à la santé est aujourd’hui une préoccupation secondaire pour ce public, alors qu’un renoncement aux soins engendre un cercle vicieux : une santé dégradée peut avoir des conséquences économiques qui elles-mêmes aggravent l’état de santé. Simplifier le système et l’accès aux soins est nécessaire pour leur permettre d’intégrer ce suivi à leur quotidien.  

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En plus de simplifier le système d’accès aux soins, il faut également communiquer davantage sur les systèmes de prise en charge disponibles.

Comment permettre à ces personnes d’avoir accès à l’information sur leur droit à la santé et les inciter à se faire suivre de manière plus régulière ?

Il est important de mieux intégrer « ces exclus de la santé » dans la société et leur permettre d’avoir recours aux soins de droit commun. Les campagnes de prévention devraient cibler davantage les populations précaires. Dans ce but, un soutien aux associations ainsi qu’un renforcement des travailleurs sociaux chargées de l’accompagnement et du suivi des personnes à la rue est nécessaire. Leurs activités doivent être facilitées, en étant mieux coordonnées avec l’ensemble des actions publiques de prévention. L’isolement très fréquent des précaires favorise leur exclusion des réseaux de sociabilité. Renforcer le lien social grâce aux travailleurs sociaux et aux associations pourrait permettre de tendre vers la reconnaissance des droits d’accès aux systèmes de soins de toutes les personnes sans-abri.

 

Comme indiqué précédemment, vivre à la rue est un facteur d’apparition ou d’aggravation de pathologies et de restriction d’accès aux soins.

A l’instar des personnes qui ont une santé plus fragile comme les personnes âgées, il est primordial que les personnes sans domicile aient accès à une médecine préventive afin d’anticiper l’apparition de maladies. Cette prise en charge en amont permettrait de prévenir les maladies, d’intervenir plus précocement dans leur décours et ainsi d’améliorer l’efficacité des soins. Le recours aux bilans de santé réalisés dans les centres d’examens de santé de la sécurité sociale (CES, CETAF) devrait être amplifié pour ces populations précaires. Cette stratégie devrait être facilitée en allant vers les lieux de vie des personnes concernées. L’accès à la prévention primaire (vaccinations) et secondaire (dépistages), la promotion de la santé aux populations précaires avec la mise en place de programmes de prévention spécifiques (éducation à la santé, nutritionnelle, etc.) doivent constituer des objectifs de toutes les politiques publiques et bénéficier du soutien important de la collectivité.

Les coûts initiés par la mise en place d’un système de prévention sont moins importants que les coûts engendrés par la prise en charge dans des services d’urgence beaucoup plus coûteux et déjà saturés. A titre d’exemple, la Cour des comptes signalait en 2014 que le coût pour l’assurance maladie d’une prise en charge pour une consultation simple en service d’urgence était de 115 euros, alors que ce coût s’élève à seulement 25 euros pour une même consultation en médecine de ville²⁰.

 

Simplifier le système d’accès au droit à la santé, communiquer davantage sur son fonctionnement ou encore adopter une politique de prévention de santé, sont autant de mesures qui peuvent rapidement être mises en place et qui garantiraient l’amélioration de la prise en charge des personnes à la rue et l’amélioration de leur état de santé. 

 

Ces mesures ne peuvent cependant effacer la nécessité d’obtenir un logement pour ces personnes exclues économiquement et socialement. En effet d’après l’expérimentation du programme « Un chez-soi d’abord », le logement est une condition indispensable à la santé²¹,²²,²³. Partant du constat que les personnes sans-abri sont globalement en moins bonne santé et qu’un tiers d’entre elles souffre de pathologies mentales sévères, le programme a expérimenté entre 2011 et 2016 sur un panel de personnes vivant à la rue et présentant des pathologies psychiques sévères, les conséquences de l’accès à un logement de manière inconditionnelle et complété par un accompagnement global au domicile.

Après deux années d’accompagnement, plus de 85% des 353 personnes logées au cours de cette étude, sont restées dans le logement et ont témoigné d’une amélioration de leur qualité de vie ainsi que de leur bien-être psychologique et leur estime de soi. Concernant le recours au système de soins, les résultats ont révélé une diminution de moitié de la durée moyenne d’hospitalisation pour les personnes logées par rapport aux personnes non-logées issues du panel d’étude. Le recours à leurs droits et l’inscription auprès d’un médecin traitant sont effectifs pour la quasi-totalité d’entre elles. Globalement, la prise en charge sanitaire s’améliore donc avec la durée de l’accompagnement. Toutes et tous ont repris contact avec leur entourage et 20% ont une activité professionnelle ou sont en formation.

Cette expérience montre l’efficacité et l’importance du logement pour les personnes à la rue, d’autant plus lorsqu’ils présentent des pathologies graves. Outre la possibilité d’accès à des soins, cela leur permet également de se réinsérer socialement de manière progressive.

 

Selon l’OMS, la « santé résulte d’un état de complet bien-être, physique, mental et social, et  ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d’infirmité »⁶. C’est en prenant en compte toutes les composantes gravitant autour de la santé, qu’elles soient sociales ou sanitaires, que les politiques de santé publique doivent tendre pour permettre aux personnes sans-abri de vivre plus dignement et de faire valoir leur droit à la santé.