La précarité entrave le droit d’accès à la santé des personnes sans-abri

La crise inédite et inattendue du Coronavirus a propulsé les « invisibles » sur le devant de la scène. Il est désormais plus aisé de s’apercevoir de la présence d’une personne sans-abri assise devant la devanture d’une boulangerie, maintenant que les rues se sont vidées de leurs passants pressés.

Ainsi, les médias grand public et une partie de la population semblent un peu plus soucieux qu’à l’accoutumée de l’état de santé et des conditions sanitaires des populations exclues. En 2017, la fondation Abbé Pierre et la DIHAL* faisaient état de plus de 143 000 personnes dormant dans la rue en France¹². Ces chiffres ne recensent pas les personnes qui vivent dans des squats, des camps, en hôtel social ou qui sont hébergés par des proches. La dernière Nuit de la solidarité à Paris a permis de dénombrer plus de 3 500 personnes dormant chaque nuit entre les murs de la capitale³

L’épidémie de Coronavirus soulève la question de la santé des personnes sans-abri : sont-elles plus vulnérables ? Comment améliorer leur prise en charge actuelle ? Les personnes privées de logement subissent de rudes conditions sanitaires, en raison notamment de la difficulté d’accès réguliers aux dispositifs sanitaires (comme les bains-douches), exacerbés en cette période de confinement suite à la fermeture de nombreuses infrastructures qu’ils avaient l’habitude d’utiliser. Il est pourtant évident que ce manque d’accès à l’hygiène favorise grandement la transmission du virus. La mortalité des sans-abri, toutes causes confondues, est 5 à 10 fois plus élevée que celle de la population générale⁴. En France, elle est estimée en moyenne entre 45 et 49 ans, contre 77 pour la population entière⁵,⁶. Le Covid-19 pourrait accentuer cette inégalité : l’accès aux soins limités et les maladies chroniques dont souffre cette partie de la population font d’eux des personnes vulnérables.

La santé des personnes sans-abri relève toutefois d’une préoccupation de santé publique qui doit être traitée tout au long de l’année, et non pas uniquement lors d’épisodes de crise sanitaire majeure comme celle que nous subissons aujourd’hui.

 

Les personnes sans-domicile présentent un vieillissement précoce, caractérisé par l’apparition prématurée de maladies chroniques et dégénératives

Il n’y a pas de maladies spécifiques aux personnes sans domicile fixe (« SDF »). Elles souffrent des mêmes pathologies que la population générale, mais c’est la prévalence de ces maladies qui diffère. Les personnes sans domicile fixe présentent une plus forte prévalence de maladies cardiovasculaires, dermatologiques, respiratoires, d’anémies, de maladies du système digestif, du foie, du rein ou du poumon⁵,⁷. Elles sont aussi plus sujettes aux troubles d’anxiété, de dépression et d’addiction, à la migraine, aux parasitoses et aux infections virales⁵,⁷.

Par exemple les infections au VIH et les hépatites B et C sont deux fois plus fréquentes chez eux qu’en population générale, d’autant que la prise en charge est beaucoup plus tardive⁵. 45% d’entre eux souffrent de maladies chroniques (contre 26% en population générale), dans l’ordre d’occurrence : atteintes respiratoires (7,4%), diabète (6,2%), hypertension (5,2%), maladies psychiques (4,7%), maladies cardio-vasculaires (4,3%) et maladies du système digestif (3,8%)⁵,⁸,⁹. L’insécurité alimentaire qu’ils subissent favorise le développement de maladies métaboliques - telles que le diabète - et de maladies carentielles⁶. Leur santé bucco-dentaire est aussi très dégradée : 24% des SDF sont en partie édentés et 7% totalement ; plus d’un tiers n’ont pas consulté de dentiste depuis plus de deux ans¹⁰,¹¹. Malheureusement, ils sont souvent des patients « polypathologiques », qui cumulent plusieurs maladies. En effet, parmi les individus consultants les centres de soins gratuits, la moitié ont au moins 4 problèmes diagnostiqués et 20% en ont au moins 8¹². Pour résumer, les personnes dépourvues de logement présentent ainsi un vieillissement précoce, qui se caractérise notamment par l’apparition prématurée de maladies chroniques et dégénératives.

 

En 2013, l’Académie de médecine déclarait qu’être dépourvu de logement « était un facteur de mortalité prématurée, indépendant de tout autre facteur de vulnérabilité sociale »⁵. Elle soulignait alors que bien qu’il n’existe pas de maladies propres à la précarité, la santé est d’autant plus altérée lorsque hébergement et lien social font défaut.

 

Les troubles psychiatriques peuvent être générés ou exacerbés par les conditions de vie à la rue.

La perception de son propre état de santé est jugée mauvais pour 16% des sans abri, alors qu’il n’est que de 3% pour la population qui bénéficie d’un logement personnel⁹. Il en est de même pour l’état de santé psychique puisque seulement 44% des SDF le considèrent comme bon, contre 77% dans la population générale. Les jeunes sans-abri sont autant préoccupés par leur état de santé que les plus âgés, alors que ce n’est généralement pas le cas de la population française générale. Des études ont montré que l’existence de lien social, en particulier les relations familiales, ont un rôle majeur dans ce ressenti. Ainsi plus il y a de lien social, plus la perception de la santé est bonne.

L’étude SAMENTA⁹ s’est intéressée aux pathologies psychiatriques des personnes privées de logement, qui sont extrêmement touchées par les troubles psychiatriques. Ainsi, leurs formes les plus sévères et handicapantes (les troubles psychotiques) et les addictions sont sur-représentées par rapport à la population générale. Près d’1/3 des SDF souffrent de troubles psychiatriques, notamment de psychose, trouble de l’humeur ou troubles anxieux, et 20% d’entre eux présentent au moins une addiction. 21% - contre 8,5% dans la population générale - sont alcooliques. Cependant, loin du cliché généralisé, il est intéressant de noter que la proportion de personnes n’ayant jamais consommé d’alcool est au moins deux fois plus importante chez les SDF qu’en population générale.

En moyenne, 13,2% des SDF sont atteints de troubles psychotiques, dont 8,4% de schizophrénie. C’est 8 à 10 fois supérieur à la population générale. La prévalence des troubles dépressifs est de 20,3% chez les SDF contre 11% dans la population générale. Les troubles anxieux touchent 12,2% des SDF, avec en tête les syndromes de stress post-traumatiques (4,2%) suivi de près par l’anxiété généralisée (4%). 21,8% des SDF déclarent avoir tenté de se suicider au moins une fois : 24,2% chez les hommes et 17,2% chez les femmes, contre 5% en population générale. De telles disparités, en comparaison à la population générale, sont aussi retrouvées chez les jeunes personnes dépourvues de logement, âgées de 18 à 25 ans. En effet, 4 jeunes sur 10 présentent un trouble psychiatrique grave, la schizophrénie étant la pathologie la plus fréquente (16,5%). La prévalence des épisodes dépressifs majeurs est 5 fois plus élevée chez les jeunes vivant à la rue (20,1%) que chez les jeunes en population générale (3,8%).

Comme le soulignait l’Agence Nouvelle des Solidarités Actives, des conditions de vie très précaires sont susceptibles d’induire, de déclencher et de révéler des pathologies latentes, pouvant expliquer la plus grande prévalence de pathologies dans les populations précarisées¹². Les troubles psychiatriques peuvent donc être générés ou exacerbés par les conditions de vie à la rue. L’étude SAMENTA révèle aussi que les personnes privées de leur droit au logement sont victimes de violences régulières quasi-quotidiennes et plus fréquentes que la population générale. En effet, 22,5% ont subi dans les 12 mois précédent l’étude, des violences verbales (18% en population générale), 13,2% des agressions physiques (3% en population générale) et près de 20%, des vols (12% en population générale)⁹.

Le nombre de viols subis par les femmes SDF est plus de 5 fois plus élevé qu’en population générale. L’étude montre également que parmi la population sans-abri, les personnes atteintes de troubles psychiatriques graves sont encore plus touchées par cette violence (59,3% indiquent avoir subi des violences psychologiques ou morales et pour 38%, des violences sexuelles).

Cette violence quotidienne peut donc être une source des troubles psychiatriques chez les personnes dépourvues de logement, ou les exacerber.

De plus, une étude réalisé sur des réfugiés en Allemagne, a permis de montrer que les facteurs sociaux comme la discrimination, l’exclusion sociale et la précarité ont une incidence sur l’apparition et l’aggravation des troubles psychiatriques¹³. 

Des dispositifs d’accès aux soins pour les plus démunis

La santé étant reconnue comme un droit fondamental, il existe en France des dispositifs qui visent à garantir un accès aux soins pour toutes et tous. Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) créées en 1998 assurent une coordination entre santé et social. Elles ont pour double objectif d’accompagner les personnes en situation de précarité au sein de l’hôpital, vers les réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social, mais également dans les démarches administratives nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. Un peu plus de 400 PASS fonctionnent avec un budget d’environ 70 millions d’euros par an, offrant une prise en charge médicale générale ou spécialisée (dermatologie, ophtalmologie, gynécologie), dentaire, psychiatrique, mais aussi sociale et administrative¹⁴,¹⁵.

Les PASS reçoivent un peu plus de 30 000 patients dans l’année, ce qui paraît très peu au regard de l’ensemble de la population concernée¹⁴. La patientèle des PASS est en effet composée de personnes sans domicile (25% des patients) et de personnes ayant un domicile mais de faibles ressources financières. Ainsi, 58% des patients des PASS n’ont pas de couverture maladie, d’autres possèdent une couverture incomplète et 49% des patients des PASS sont sans ressources financières.

Un dispositif spécifique aux soins de psychiatrie a également vu le jour en 1998 avec les Equipes Mobiles Psychiatrie – Précarité (EMPP)¹⁴. Il en existe 120 en France. Elles ont pour but d’orienter et d’accompagner les personnes vers des prises en charge psychiatriques de droits commun et de préparer les patients à la sortie d’hospitalisation. Le caractère de mobilité permet une prise en charge de la santé mentale en tout lieu. Ainsi, ces équipes tiennent des permanences dans certains lieux sociaux, peuvent intervenir à la suite d’une sollicitation d’une association ou du Samu social par exemple, et réalisent également des maraudes pour aller à la rencontre des patients, exclus du système de santé de droit commun. Ainsi, ce sont les soins de santé psychiatrique qui se déplacent auprès des patients et non l’inverse.

En termes d’aides financières, deux dispositifs d’aide d’accès aux soins existent pour les personnes aux faibles ressources. Toutes deux soumises à conditions de ressources n’excédant pas 750 euros par mois environ. La Protection Maladie Universelle (PUMa, anciennement CMU) permet l’accès à l’assurance maladie obligatoire (sécurité sociale) à une population stable et régulière, à savoir les personnes ayant la nationalité française, les étrangers en situation régulière et les réfugiés ayant vu leur demande d’asile acceptée. L’Aide Médicale d’Etat (AME) est quant à elle destinée aux personnes étrangères non-régularisées pouvant toutefois prouver leur présence de manière continue sur le territoire français depuis au moins 3 mois. A défaut de remplir ces critères, la personne doit se tourner vers des dispositifs de soins accordant un accueil inconditionnel, comme les centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du monde (MDM) ou les associations qui pratiquent des maraudes médicales (MDM, Ordre de Malte…). Les Caso de MDM sont des structures de soins gratuits accessibles pour les personnes en situation d’exclusion ou de vulnérabilité. Ils sont pluridisciplinaires et proposent des soins mais aussi un accompagnement vers la récupération des droits d’accès aux dispositifs publics de santé¹². Ce sont les PASS pour les personnes victimes d’extrême précarité en somme (NDLR). Ces Caso, au nombre de 20 reçoivent 30 000 patients par an. Le budget annuel consacré aux dispositifs AME et PUMa est d’un peu plus de 3 milliards d’euros par an pour environ 7 millions de personnes couvertes, soit un coût moyen annuel de 457€ par personne environ¹⁴.

1 SDF sur 10 n’a pas de couverture médicale et 15% renoncent aux soins

Malgré l’existence de tels dispositifs, les personnes sans logement personnel affichent un taux de non-recours aux droits de santé et un renoncement aux soins plus élevé que la population générale.

Une étude menée par la DREES* a montré que 15% des SDF ont renoncé aux soins durant l’année 2015⁸. Ce sont les SDF âgés de plus de 60 ans qui sont les plus nombreux à déclarer renoncer aux soins, 24% d’entre eux n’ont pas consulté de médecin au cours de l’année.

Concernant l’accès aux soins psychiatriques, l’étude SAMENTA révèle que près de 23% des personnes pour lesquels un trouble psychiatrique a été repéré n’ont jamais été pris en charge⁹. Seules 18,2% des personnes SDF atteintes de troubles psychotiques, dépressifs ou anxieux étaient en cours de soin au moment de l’enquête.

L’Académie de médecine considère que plus de 5 millions de personnes ne disposent pas de la totalité de leurs droits à la santé en France : les « sans-papiers » non-bénéficiaires de l’AME et les personnes éligibles à la PUMa qui ne recourent pas à ce droit¹⁴. Deux études estiment respectivement que 12% des SDF n’ont pas de couverture sociale, soit 1 personne sur 10⁸,⁹,¹², et que 82% des réfugiés consultant en Caso, pourraient avoir droit à une couverture maladie (AME ou PUMa) mais ne le font pas valoir¹⁶.

Une autre étude estime les taux de recours à la PUMa ou l’AME à hauteur de seulement 40 à 60%¹⁴. Les causes principales de cette absence de couverture maladie sont les difficultés d’obtention d’une adresse de domiciliation, condition sine qua none pour en bénéficier, et la complexité d’accès à ces prestations.

L’absence de couverture maladie est une des raisons d’un non-recours au soin élevé dans la population précaire. On retrouve parmi ces raisons, et dans l’ordre d’importance, les difficultés financières (37% des cas, à cause du reste à charge notamment), la méconnaissance des droits et des structures (23%), les difficultés administratives (16%), la barrière linguistique (13%) et des expériences difficiles dans le système de soins, comme le refus de soins par certains professionnels de santé, ou certaines pratiques discriminatoires¹⁶. En effet, une moyenne de 25% de refus de soins aux bénéficiaires de la PUMa a pu être observée¹⁷ ; parmi eux 9,2% de soins sont refusés par des médecins généralistes conventionnés secteur 1, 32% par des dentistes, 31% par des ophtalmologues et 40% par des gynécologues¹²,¹⁷. Ce refus de soins est motivé par une logique économique ; ces professionnels refusent de ne pas appliquer de dépassements d’honoraires, ou parce qu’ils rencontrent des problèmes pour se faire rembourser par l’assurance maladie, puisque tenu de pratiquer le tiers-payant¹⁷.

Les évolutions de l’assurance maladie ont conduit à partir de 2004 à l’application de mesures censées « responsabiliser » les usagers du système de soins pour permettre un meilleur contrôle de leur consommation de soins. Ces mesures instauraient une participation forfaitaire pour les actes médicaux et franchises médicales sur les médicaments, la diminution des remboursements de la sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins et le déremboursement de certains médicaments. Ces mesures ont un impact négatif sur l’accès aux soins, comme en témoigne l’augmentation sur 10 ans des renoncements aux soins pour des raisons financières révélée par l’enquête Santé Protection Sociale de l’IRDES en 2008¹⁸.

Enfin, en juin 2017, l’Académie de médecine jugeait déjà que le panier de soins couverts par l’AME et la PUMa était insuffisant¹⁴. Avec l’adoption du budget pour la santé en 2020 par le Parlement, celui-ci se voit de nouveau réduit et ne prend maintenant en charge que les soins d’urgence, les limitant aux traitements de maladies graves et douleurs aigues, aux soins liés à la grossesse, aux vaccins réglementaires et aux soins de prévention (uniquement pour l’AME)¹⁹. Les personnes dans l’impossibilité de prouver leur présence continue depuis plus de 3 mois sur le territoire n’ont pas accès à ces soins, qu’ils soient ressortissants d’un pays de la communauté européenne ou d’un pays tiers, détenteur d’un visa ou en situation irrégulière.

La possession d’une couverture maladie - suffisante ou non -  influence le choix du lieu de consultation. Les personnes qui ne disposent pas de couverture maladie ou ne sont pas bénéficiaires de l’AME se tournent davantage vers les urgences ou les lieux de consultation mis à disposition des personnes précaires ou sans domicile, plutôt que de se tourner vers les médecins généralistes de ville. Une étude montre d’ailleurs que les familles hébergées dans des hôtels sociaux renoncent aux soins, non pas en terme quantitatif mais en terme qualitatif¹².

Ainsi, les SDF ont essentiellement recours à une médecine symptomatique et ne bénéficient que très peu de consultations préventives ou de suivi. Leurs consultations interviennent tardivement dans le décours de la pathologie, de sorte que le pronostic s’en trouve limité et plus coûteux. La gale par exemple (prévalence de 6,5%) est si courante chez les sans-abris qu’ils ne consultent plus qu’en cas de surinfection⁸. Ils tendent à négliger des problèmes de santé pour ne consulter uniquement qu’en cas de douleur intense ou lorsque le problème devient handicapant⁵. Une étude réalisée par Médecins du Monde auprès des patients des Caso révèle que la plupart des consultations médicales résultent de causes symptomatiques et non de prévention ou de suivi¹⁶.  En effet, 13% de ces consultations sont constatées comme des recours tardifs aux soins et dans 11% des consultations, des soins urgents ont dû être réalisés¹⁶.

La santé est une préoccupation qui passe après celle des besoins vitaux d’hébergement et alimentaires, ce qui constitue un obstacle supplémentaire à l’accès aux soins et renforce l’utilisation d’une médecine symptomatique plutôt que préventive.

Enfin, la méconnaissance de ses droits de la part des personnes en précarité extrême, la complexité des démarches et leur lourdeur administrative sont également un frein supplémentaire au recours au droit à la santé.

Les travailleurs sociaux regrettent par exemple les demandes parfois abusives de certains justificatifs ou leur valeur qui changent d’une année sur l’autre, compliquant l’élaboration des dossiers d’accès aux soins¹⁷.

Recommandations et solutions pour un système de santé plus inclusif

Les conditions réglementaires de l’accès aux droits à la santé (AME, PUMa et CMUc, ACS, assurances complémentaires) changent souvent, les procédures sont complexes et ne sont pas suffisamment accessibles. L’Académie de médecine recommande la fusion de ces dispositifs au sein de la PUMa pour simplifier les démarches et en faciliter l’accès de manière indifférenciée et plus égalitaire¹⁵.

Cependant, les relations des PASS avec la médecine non-hospitalière et les associations sont compliquées, il existe un chevauchement des tâches entre ces différents intervenants. Une plus grande coordination et synergie sont nécessaires. Il est en effet impératif de renforcer l’approche pluridisciplinaire des PASS et d’y allouer plus de moyens pour un meilleur accompagnement vers les soins, ainsi que tout au long du parcours de réinsertion. 

De par sa complexité et le rythme de vie des personnes à la rue, l’accès à la santé est aujourd’hui une préoccupation secondaire pour ce public, alors qu’un renoncement aux soins engendre un cercle vicieux : une santé dégradée peut avoir des conséquences économiques qui elles-mêmes aggravent l’état de santé. Simplifier le système et l’accès aux soins est nécessaire pour leur permettre d’intégrer ce suivi à leur quotidien.  

En plus de simplifier le système d’accès aux soins, il faut également communiquer davantage sur les systèmes de prise en charge disponibles.

Comment permettre à ces personnes d’avoir accès à l’information sur leur droit à la santé et les inciter à se faire suivre de manière plus régulière ?

Il est important de mieux intégrer « ces exclus de la santé » dans la société et leur permettre d’avoir recours aux soins de droit commun. Les campagnes de prévention devraient cibler davantage les populations précaires. Dans ce but, un soutien aux associations ainsi qu’un renforcement des travailleurs sociaux chargées de l’accompagnement et du suivi des personnes à la rue est nécessaire. Leurs activités doivent être facilitées, en étant mieux coordonnées avec l’ensemble des actions publiques de prévention. L’isolement très fréquent des précaires favorise leur exclusion des réseaux de sociabilité. Renforcer le lien social grâce aux travailleurs sociaux et aux associations pourrait permettre de tendre vers la reconnaissance des droits d’accès aux systèmes de soins de toutes les personnes sans-abri.

 

Comme indiqué précédemment, vivre à la rue est un facteur d’apparition ou d’aggravation de pathologies et de restriction d’accès aux soins.

A l’instar des personnes qui ont une santé plus fragile comme les personnes âgées, il est primordial que les personnes sans domicile aient accès à une médecine préventive afin d’anticiper l’apparition de maladies. Cette prise en charge en amont permettrait de prévenir les maladies, d’intervenir plus précocement dans leur décours et ainsi d’améliorer l’efficacité des soins. Le recours aux bilans de santé réalisés dans les centres d’examens de santé de la sécurité sociale (CES, CETAF) devrait être amplifié pour ces populations précaires. Cette stratégie devrait être facilitée en allant vers les lieux de vie des personnes concernées. L’accès à la prévention primaire (vaccinations) et secondaire (dépistages), la promotion de la santé aux populations précaires avec la mise en place de programmes de prévention spécifiques (éducation à la santé, nutritionnelle, etc.) doivent constituer des objectifs de toutes les politiques publiques et bénéficier du soutien important de la collectivité.

Les coûts initiés par la mise en place d’un système de prévention sont moins importants que les coûts engendrés par la prise en charge dans des services d’urgence beaucoup plus coûteux et déjà saturés. A titre d’exemple, la Cour des comptes signalait en 2014 que le coût pour l’assurance maladie d’une prise en charge pour une consultation simple en service d’urgence était de 115 euros, alors que ce coût s’élève à seulement 25 euros pour une même consultation en médecine de ville²⁰.

 

Simplifier le système d’accès au droit à la santé, communiquer davantage sur son fonctionnement ou encore adopter une politique de prévention de santé, sont autant de mesures qui peuvent rapidement être mises en place et qui garantiraient l’amélioration de la prise en charge des personnes à la rue et l’amélioration de leur état de santé. 

 

Ces mesures ne peuvent cependant effacer la nécessité d’obtenir un logement pour ces personnes exclues économiquement et socialement. En effet d’après l’expérimentation du programme « Un chez-soi d’abord », le logement est une condition indispensable à la santé²¹,²²,²³. Partant du constat que les personnes sans-abri sont globalement en moins bonne santé et qu’un tiers d’entre elles souffre de pathologies mentales sévères, le programme a expérimenté entre 2011 et 2016 sur un panel de personnes vivant à la rue et présentant des pathologies psychiques sévères, les conséquences de l’accès à un logement de manière inconditionnelle et complété par un accompagnement global au domicile.

Après deux années d’accompagnement, plus de 85% des 353 personnes logées au cours de cette étude, sont restées dans le logement et ont témoigné d’une amélioration de leur qualité de vie ainsi que de leur bien-être psychologique et leur estime de soi. Concernant le recours au système de soins, les résultats ont révélé une diminution de moitié de la durée moyenne d’hospitalisation pour les personnes logées par rapport aux personnes non-logées issues du panel d’étude. Le recours à leurs droits et l’inscription auprès d’un médecin traitant sont effectifs pour la quasi-totalité d’entre elles. Globalement, la prise en charge sanitaire s’améliore donc avec la durée de l’accompagnement. Toutes et tous ont repris contact avec leur entourage et 20% ont une activité professionnelle ou sont en formation.

Cette expérience montre l’efficacité et l’importance du logement pour les personnes à la rue, d’autant plus lorsqu’ils présentent des pathologies graves. Outre la possibilité d’accès à des soins, cela leur permet également de se réinsérer socialement de manière progressive.

 

Selon l’OMS, la « santé résulte d’un état de complet bien-être, physique, mental et social, et  ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d’infirmité »⁶. C’est en prenant en compte toutes les composantes gravitant autour de la santé, qu’elles soient sociales ou sanitaires, que les politiques de santé publique doivent tendre pour permettre aux personnes sans-abri de vivre plus dignement et de faire valoir leur droit à la santé.

*DIHAL : Délégation Interministérielle à l’Hébergement et à l’Accès au Logement

*DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

Sources 

 

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  2. Etat des lieux national des campements illicites, grands squats et bidonvilles Avril 2017 (9ème édition) – DIHAL

  3. https://www.paris.fr/pages/plus-de-3-500-sans-abri-recenses-lors-de-la-nuit-de-la-solidarite-7497

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  11. Centre d’observation de la société : http://www.observationsociete.fr/revenus/pauvrete/la-sante-precaire-des-sans-domicile.html#return-note-565-1

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  22. DIHAL. Un "chez soi d'abod", retour sur 6 années d'expérimentation. https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/contenu/piece-jointe/2017/05/ucsa_a5.pdf

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